PŘIHLÁŠKA
19. celostátní dílna komplexní estetické výchovy
TVORBA–TVOŘIVOST–HRA
5.–8. října 2017, Liberec

Jméno a příjmení:

Adresa: 

PSČ:

Datum narození: 

Telefonní kontakty: 

E-mail: 

Škola nebo zařízení, kde pracuji s dětmi a mládeží: 

Zajímám se o práci ve skupině zaměřené především na:
□	výtvarnou a dramatickou výchovu
□	pohybovou a dramatickou výchovu
□	hudební a dramatickou výchovu
□	literární a dramatickou výchovu

(Vyznačte prosím víc možnosti a své preference, pokud by některá ze skupin byla již přeplněna.)

Mám zájem o ubytování (předběžná informace):
• 	v hotelu
• 	ve studentské ubytovně (vysokoškolské koleje)
• 	ve vlastním spacím pytli

Účastnický poplatek uhradím takto (předběžná informace):
(Vyberte jednu variantu a zaškrtněte, individuální požadavky nám sdělte e-mailem nebo telefonicky.)

1) 	v hotovosti při registraci v Liberci
2) 	na základě faktury (vyplňte přesnou fakturační adresu)
	Název instituce (přesný, např. podle zřizovací listiny):
	IČ: 
	Adresa instituce:

Datum: